Consentimiento

Yo, ___________________ (Nombre), otorgo mi permiso a Kika Elkind, Odalis Lopez, Mary Saiz, Travis Trinh y a todo el personal y socios de KLE Solutions, LLC desde hoy, ______(Fecha) para actuar como agente/corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado ofrecido en el Mercado Facilitado por el Gobierno Federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al Agente mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

1. Buscar una aplicación de Marketplace existente;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para fines distintos a los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente.

Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento llamándonos al 772-212-0555 y confirmando via correo electrónico a kika@kikains.com con “revocar consentimiento” en el tema e incluir su nombre completo, el numero de aplicación de este ano, firmado y fecha del empiezo.

Y tendrá en cuenta que:

- El mercado renovará automáticamente este su plan por hasta 5 años si no actualiza la solicitud.

- Si fuera elegible para otra cobertura calificada como Medicaid o seguro laboral, sin realizar cambios en la solicitud, podría ser responsable de devolver todos los créditos fiscales recibidos y el mercado podría cancelar su plan si descubren que esta inscrito en Medicaid.

- Presentaré impuestos para conciliar los créditos fiscales utilizados para pagar el plan que seleccioné, y si gano más que el monto de la solicitud, sera responsable de pagar la diferencia con sus impuestos.

- Si tiene algún cambio en la información proporcionada para la solicitud, comuniquese con Kika, Jennifer o el mercado de seguros para actualizar la aplicacion.

Confirmo mi consentimiento para recibir mensajes de texto en el número de teléfono proporcionado. Los mensajes consisten en recordatorios (cita, pago, documentación) y, de vez en cuando, sobre otros productos y servicios que ofrecemos. Se pueden aplicar tarifas de mensajes y datos. La frecuencia de los mensajes varía. Responda al mensaje de texto "stop" para darse de baja y recibir mensajes de texto.